儿童乙肝治疗新突破：早治早愈，开启康复新篇章 打破传统！儿童乙肝免疫耐受期治疗新共识

本文围绕儿童慢性乙型肝炎防治展开，介绍了《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》发布后带来的积极影响，阐述了儿童乙肝早治疗的重要性、治愈率与年龄的关系，还说明了基层面临的困难以及应对的升级路径。

在今年3月中旬的一天，解放军总医院第五医学中心感染病医学部感染性疾病科主任医师张敏的诊室里，洋溢着温馨与喜悦的氛围。一个名叫洋洋（化名）的4岁小患者，正满脸兴奋地向张敏展示他刚刚学会的画画技能。一旁，洋洋的父母激动不已，连声向张敏致谢。原来，洋洋当天复查的结果令人惊喜：HBsAg（乙肝表面抗原）成功转阴了。

谁能料到，仅仅在一年前，这个可爱的孩子还被慢性乙型肝炎病毒感染“大三阳”所困扰。当时，他的父母心急如焚，为了给他治病四处奔波，日夜难安。而洋洋能够康复，离不开2024年3月发布的《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》（以下简称《共识》）。

去年洋洋被确诊时，处于慢性乙型肝炎病毒感染“大三阳”状态，肝功能轻度异常，病毒载量也很高。医院依据《共识》的意见，迅速为洋洋启动了抗病毒治疗。经过一段时间的治疗，如今的洋洋不仅肝功能恢复了正常，表面抗原也成功转阴，实现了功能性治愈。

儿童慢性乙型肝炎防治，“早”字至关重要。洋洋的康复并非个例。《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》是我国首部儿童乙肝防治专家共识，由中国科学院院士、国家感染性疾病临床医学研究中心主任、解放军总医院第五医学中心感染病医学部主任王福生带领团队牵头制定。这一方案的出台，旨在规范儿童慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，助力实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的目标。

《共识》着重强调了早期治疗的重要性。在传统观念中，对于HBeAg（乙型肝炎表面活性抗原）阳性的免疫耐受期儿童，治疗态度往往较为保守。然而，新的《共识》基于近年来的临床研究证据，明确指出早期抗病毒治疗意义重大。研究显示，HBV（乙型肝炎病毒）感染儿童启动抗病毒治疗的时间越早，治疗效果就越好。特别是1 - 7岁的儿童，其临床治愈率显著高于年龄较大的组别。因此，《共识》建议，对于1 - 7岁的HBeAg阳性儿童，即便处于免疫耐受期，也应当考虑积极进行抗病毒治疗。

《共识》还明确了治愈的目标。儿童慢性乙型肝炎的治疗目标，不再仅仅局限于病毒学抑制，而是追求临床治愈，即实现HBsAg清除和/或抗 - HBs的出现。

在抗病毒药物的选择方面，《共识》明确了核苷类似物和干扰素在不同年龄段的应用。TAF（富马酸丙酚替诺福韦，治疗乙肝药物）成为了新的治疗选择。此外，《共识》还对治疗方案、疗程和停药标准进行了细致的规定，并且针对特殊情况，如婴儿、肝硬化、合并其他病毒感染等的治疗，提出了具体的建议。

自《共识》发布一年以来，1 - 12岁乙肝患儿的门诊量同比有了明显的增加。其中，1 - 7岁免疫耐受期患儿的治疗率从不足40%提升至60%。解放军总医院第五医学中心的随访临床数据显示，低龄组（1 - 3岁）患儿的临床治愈率稳定在60% - 65%，比7岁以上组高出近40个百分点。

年龄越小，治愈率越高。《共识》最核心的突破在于，打破了儿童乙肝免疫耐受期不予治疗的传统理念。

在一般情况下，疾病的治疗都提倡“早发现、早治疗”，但为什么曾经的传统理念是儿童期不予治疗呢？主要有以下几个原因。其一，儿童感染乙肝病毒后，尤其是在婴儿期或幼儿期，通常处于免疫耐受期。传统观念认为，处于免疫耐受期的儿童对病毒的反应较弱，抗病毒治疗效果不佳，而且还可能增加耐药风险。其二，家长和医生对药物的安全性和长期影响存在担忧。其三，长期服药和定期监测可能会给患儿及其家庭带来较大的心理和经济负担。

然而，《共识》强调，儿童感染乙肝病毒后应及时治疗。儿童乙肝病毒感染后的慢性化率高于成人。围产期和婴幼儿时期感染乙型肝炎病毒的慢性化率分别高达90%和25% - 30%，而成人期感染的慢性化率仅为5% - 10%。我国现存的7975万成人乙肝病毒感染者，绝大多数是在围产期或婴幼儿时期感染的。但令人欣喜的是，儿童接受抗病毒治疗后的功能性治愈率远高于成人。具体原因目前还不明确，可能与儿童感染乙型肝炎病毒的时间短、病毒与宿主DNA发生整合少、肝细胞分裂活跃以及儿童免疫功能的特殊性等因素有关，还有待进一步的研究来阐明。

张敏医生列举了四个成功案例来说明。有一个7个月大的婴儿，被发现HBVDNA高载量，但肝功能正常。经过口服拉米夫定至2岁，再联合干扰素治疗半年后，成功治愈。还有1岁半的儿童，通过干扰素注射半年实现治愈；3岁儿童，口服恩替卡韦1年治愈；7岁儿童，口服恩替卡韦联合干扰素注射1年半治愈。

研究团队的长期随访数据显示，0 - <1岁、1 - <3岁、3 - <7岁儿童慢性乙型肝炎患者的功能性治愈率分别高达94.44%、62.61%、41.13%，而7 - <12岁则降至25.45%。其他研究中心也得出了相似的结论，这进一步验证了儿童慢性乙型肝炎早期抗病毒治疗具有高应答率，而且治疗年龄越小，治愈率越高。

张敏医生感慨地说：“很多儿童乙肝患者，如果按照传统观念等到免疫激活期再治疗，真的就会错过治愈的黄金窗口期。过去，家长常常因为孩子没有症状而拒绝治疗，现在我们会用《共识》中的临床治愈数据来说服他们。”

尽管《共识》带来了显著的成效，但基层临床一线在儿童乙肝治疗方面仍面临着诸多困难。一方面，诊疗资源存在结构性失衡的问题，约70%的县级医院依赖成人感染科兼诊。另一方面，患儿家长的认知鸿沟也是一个重要的影响因素。中国肝炎基金会的调查显示，约有40% - 50%的家庭因为担忧“影响发育”而延误了对患儿的治疗。

王福生院士指出：“儿童慢性乙肝早治疗早获益。对儿童乙肝感染者及时进行抗病毒治疗，能够最大程度降低儿童乙肝感染者长大以后进展成为肝硬化和肝癌的风险，减少我国乙肝疾病负担。”

面对这些挑战，王福生院士团队正牵头推进三大升级路径。一是分层诊疗标准精细化，依据不同的年龄、肝功能、乙肝病毒感染状态制定相应的诊疗规范，准确校准治疗适应证。二是优化治疗方案与药物研发，团队正依托在研的国家“十四五”项目，实施儿童乙肝不同临床特征队列的优化治疗方案临床研究，同时也与新药研发团队积极合作，研发新的治疗方法。三是全病程智能管理系统，国家感染性疾病临床医学研究中心正在建设儿童乙肝数据库网络云平台，该平台将详细记录患儿的生长发育、检验指标、诊治情况等信息。在此基础上，还将协同开发乙肝患儿病程管理App，以提升诊治随访的质量。

王福生院士强调：“凡是未经母婴阻断成功的慢性乙肝孕妇分娩的新生儿，在出生3 - 6个月内纳入乙肝常规检测或筛查是非常必要的。只有早期发现，才能及时治疗，进而实现临床治愈。”

对于干扰素副反应多，会对孩子生长发育产生影响这一担忧，王福生院士解释道：“儿童患者较成人发生率低，症状轻，对治疗耐受性更佳。干扰素的影响主要发生在注射期间，停药后孩子会出现追赶生长，回归正常状态。核苷类似物中，仅富马酸替诺福韦酯（TDF）对肾脏、骨骼有潜在影响，在儿童并非首选药物。另外，艾滋病新生儿从一开始就联合使用TDF抗病毒治疗，长期用药呈现出很好的耐受性和安全性。因此，只要在用药过程中监测到位并及时调整，就可以很好地规避风险。总而言之，只要在专业医师的随访下进行规范抗病毒治疗，安全性是可以得到保障的。”

《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》发布后，在儿童乙肝治疗方面带来的积极改变。强调了儿童乙肝早治疗的重要性，年龄越小治愈率越高。同时也指出了基层临床一线面临的困难，并阐述了王福生院士团队推进的三大升级路径，以保障儿童乙肝患者的治疗效果和正常发育。整体凸显了新共识对儿童乙肝防治的重要意义和积极影响。