主动出击，中国打响结核病防治三大战役

本文围绕结核病防治展开，介绍了结核病的现状、危害及中国在防治过程中的新措施，包括主动筛查扩面、控制耐药和提高报销率等方面，分析了各项措施的必要性和具体做法，还提及了当前面临的问题及解决思路。

结核病是一种具有矛盾特性的传染病。从全球数据来看，它的传播形势严峻，每天有3万人新发感染，3500 - 4000人因之死亡。然而，它又是一种可预防、可治疗、可治愈的疾病。每年的3月24日是世界防治结核病日，中国今年提出了“全面行动、全力投入、全民参与、终结结核”的口号。为了实现这一目标，中国决心进一步完善防治保护网，从北京核心城区的政策制定部门到内陆山区的村医，每一个环节都至关重要。那么，推行这些新的防治措施，具体需要做些什么呢？

中国疾病预防控制中心结控中心主任赵雁林在结核病防治工作中发挥着重要作用。

主动筛查扩面

结核病是由结核分枝杆菌感染引发的慢性呼吸道传染病，其中肺结核是主要类型，占比超过90%。肺结核主要通过呼吸道传播，处于传染期的患者在咳嗽、打喷嚏、大声说话时，会喷出带有结核分枝杆菌的飞沫，进而造成疾病传播。

但结核的一些特性增加了发现它的难度。感染结核后，多数人会处于休眠状态，在这个阶段，感染者通常没有症状，也不具有传染性。只有当免疫系统受到削弱时，才有可能转化为活动性结核病。据统计，5% - 10%的潜伏感染者可能在一生中患上结核病。

此外，活动性结核的发现也存在延迟情况。《2024年全球结核病报告》显示，2023年中国估算有74.1万患者，但全国仅登记报告50.13万例，缺口达20余万。被遗漏的还包括无症状结核病患者，这些患者可能已经具有传染性，但却没有典型症状。《中国防痨杂志》刊登的一篇针对老年人群中无症状结核病的荟萃研究表明，通过主动筛查发现的无症状结核病在老年活动性结核病患者中的比例可能高达近70%，这些无症状结核病对社区传播有着重要的潜在影响。

这也为患者发现策略指明了新方向。目前，结核患者主要依靠被动发现，即超过95%的患者是在因症就诊时才被发现感染了结核，约60%的患者存在就诊延迟。业内普遍认为，过去十年结核发病率的快速下降得益于高质量的被动发现策略，但如今，被动发现的作用越来越有限，要进一步降低发病率，就需要通过主动筛查更早地发现患者。

赵雁林表示：“结核病的传播有50% - 70%是发生在诊断以前，如果能主动筛查出这些患者，特别是无症状结核病患者，就能减少或者避免其在社区或者家庭中的传播。”

中疾控结控中心副主任张慧谈到，结核病主动筛查的目标是利用快速检测手段，早期识别目标人群中的结核病患病人群。主动筛查可以与高风险人群结核病预防性治疗相结合，对排除结核病的结核分枝杆菌感染者进行预防性治疗，从而降低发生结核病的风险。

凤凰街道社区卫生服务中心在结核病防治工作中有着自己的实践。

对老年人的筛查遵循另一种思路。国家基本公共卫生服务规范要求为65岁以上老年人进行健康体检，其中包括肺结核的症状筛查与胸片检查。社区卫生服务中心需要动员辖区内老人参加健康体检，若发现老人咳嗽咳痰超过两周，或有发热、盗汗、胸痛等相关症状，则转诊到上级医院进一步检查。

张灿特别提到了云南的突破性做法。当地按照每人20元的标准进行补偿，将胸部影像学检查纳入老年人健康体检项目，并对基层报病转诊疑似患者提供奖励激励，既解决了主动筛查的经费问题，又提高了基层医务人员的积极性。

在资源有限的情况下，结核的防控还需要融入各类政策之中。

玉溪市新平县是典型的山区民族自治县，近几年每年新发80 - 100名不等的结核患者。当地最远的平掌乡距离县城178公里，需要驱车走四个小时的山路。新平县疾控中心主任雷蕾介绍，经过几年的工作，当地老年人已有健康体检意识，但平掌乡此前没有X光设备，动员有疑似症状的老人到县城进一步筛查难度较大，转介率不高。此后，当地推行医共体改革，各级医疗机构均划归“总医院”统一管理，得以从另一家卫生院协调多余的设备支援平掌乡使用。基层医生不具备结核诊断能力，胸片可以直接传输到总医院的影像中心，值班医生10分钟内即可反馈结果。

世界卫生组织驻华代表处技术官陈仲丹指出，结核病对最脆弱人群的影响最大，时间、路程、金钱的消耗，以及对结核病污名与歧视的担忧，都会成为患者获取服务的障碍，因此更需要让高质量服务主动靠近患者。

世界卫生组织驻华代表处技术官陈仲丹一直关注着结核病防治工作。

在新发布的《结核防治规划》中，也提出了相关要求：聚焦结核病防治全过程，创新医防协同、医防融合机制，结合城市医疗联合体和县域医疗卫生共同体建设，明确各级防治机构职责，加强疾控机构、医疗机构和基层医疗卫生机构的分工合作和协调配合，提升结核病分级诊疗和防治服务质量。

控制耐药

耐药结核患者需要更周密的服务和支持。患者体内的结核菌对一种或者多种抗结核药品产生了耐药性，导致治疗效果大打折扣。一些患者因治疗不规范导致结核菌产生耐药，也有人感染的就是耐药结核菌。一旦确定为耐药结核，服药时间就要从6个月延长到18 - 20个月。由于治疗方案复杂，治疗成本也会大幅增加。有研究显示，国内治疗成功率仅为51%，低于全球平均水平（64%）。

中国疾控中心结控中心副主任张慧表示：“药品多、治疗时间长，患者的依从性就低，我们也看到耐药结核治疗失败率比较高，这对个人、家庭、社会的经济负担都有重要影响。”

张慧介绍，国内新发患者中，利福平耐药率在2.9%左右，复治患者为19%。整体来看，每年利福平耐药患者在2.9万左右，位居全球第四。与此前相比，耐药患者总量有所下降。进一步控制耐药结核病，关键在于早诊断、规范治疗、全程管理和关怀，这些需要新技术、新方案以及社保等相关政策的共同支撑。

诊断方面，中疾控提供的数据显示，目前耐药结核病筛查率在95%左右，其中约87%使用了快速分子耐药筛查，这意味着还有13%的患者使用的是传统方法，需要等待2 - 3个月才能有确切检查结果。此前的筛查策略是，县区层面负责普通结核病检查，耐药结核在地市层面完成筛查。张慧提到，如果前移诊断关口，目前全国还有45%的县区不具备快速分子生物学耐药检测的能力，在耐药早期筛查方面还需要加强。

结核诊断难度较高，业内一直期待新一代的技术可以提高普通和耐药结核检测的速度和准度。首都医科大学附属北京胸科医院细菌免疫室主任逄宇介绍，传统结核诊断主要依靠痰标本，但最新数据显示，有相当比例的患者没有咳嗽、咳痰、发热等症状，亟需找到替代痰标本的方法。其中，最受期待且取得最大发展的是基于舌拭子的诊断技术，对于有症状人群，灵敏度可达到85% - 90%，无症状或少痰标本人群，预估灵敏度在70% - 80%。

逄宇认为，当前需要开发高通量、适用大规模人群筛查的舌拭子技术，这将对高流行地区人群筛查，以及低流行地区的重点人群主动发现发挥重要作用。同时，应调整诊断策略，将舌拭子前移至社区层面开展快速检测。据他梳理，目前国内多家企业都投入相关产品研发，速度较快的已提交材料到药监部门审核，另有厂商正在进入临床试验病例入组阶段。

多位专家都提到，推广新技术的过程中，需要找到符合成本效益的诊断技术组合。逄宇说：“正是因为结核难检测，就需要做很多加法帮医生综合判断。我们要把价格更低、更可及的技术整合到临床服务当中，更精准地找到患者，避免在无形之中给患者造成更大负担。”

提高报销率

结核病给患者带来的另一个影响是经济负担。由于结核病会影响患者的工作和生活，患者普遍面临一定的经济压力。而对于耐药结核患者来说，这种压力更为明显。

据估算，治疗一名利福平耐药患者成本在15万元 - 20万元，其中75%的费用来自二线抗结核药品。按照50%的医保报销比例计算，个人还需要自付10万元左右。按照世卫组织标准，结核病治疗费用超过家庭年收入的10%时被视为高负担，超过20%则被定义为“灾难性”经济负担。

一种解决思路是推广全口服短程治疗方案。张慧介绍，目前国内只有10%的患者使用了9个月的短程方案，90%还是使用18 - 20个月的长程方案。由中国防痨协会牵头起草的《耐药结核病全口服短程治疗专家共识》显示，全口服短程治疗方案能显著提高治疗成功率，且显著降低成本。“我国应逐步推广全口服治疗方案的应用，应持续关注真实世界数据，系统评估药物的可及性、不良反应发生率及处理效果，为临床实践提供循证依据；同时动态监测患者的治疗依从性和治愈率，明确短程方案在不同人群中的适用性。其次，需深入分析全口服方案的经济学效益，包括直接治疗成本、患者家庭经济负担及社会卫生资源投入，以推动更具成本效益的优化策略。”专家在共识中写道。

另一种思路是提高保障和报销水平。复旦大学公共卫生学院发表的研究显示，现行的结核病治疗减免政策包括免费提供一线抗结核药物、免费痰涂片检查、免费胸片检查等，但并未给耐多药/利福平耐药结核病患者提供充足的保障，尤其是部分二线抗结核用药方面。一方面，一些高价药品或特殊药品不在医保目录内或报销比例较低；另一方面，医保对患者报销费用设定报销比例，超出报销比例或限额的部分需患者自行承担。

张慧表示：“目前现有的保障水平，耐药结核病患者基本全部都有灾难性支出，所以对于耐药来说，经济负担对患者选择治疗方案以及是否能够完成治疗是特别重要的因素。”

这种情况下，耐药结核病对低收入地区和家庭的影响更为明显。《中国防痨杂志》刊登的一篇研究显示，西部地区肺结核患者家庭灾难性支出发生率为52.82%，较东部地区更为严重。低文化程度或农村患者由于缺乏结核病防治相关知识，更容易发生转诊和延误，从而导致家庭灾难性支出发生率较高。家庭收入较低的结核病患者也更容易发生灾难性支出，可能是因为家庭低收入人群更容易发生就诊延迟，就诊时疾病程度较重，导致住院率更高，从而更容易发生灾难性支出。

值得一提的是，研究提到，主动筛查发现的结核病患者住院时间短、灾难性支出发生率低。对于特殊结核病患者群体，如农村地区患者，应加强结核病主动筛查工作；加强全程规范治疗，减少复治患者；同时，减少不必要的住院，优化医疗报销制度，对贫困家庭给予经济补助，从而减轻西部地区结核病患者的经济负担，消除结核病家庭灾难性支出。

针对这些问题，最新版《结核防治规划》提出，坚持多渠道筹资原则，做好医疗保障政策与公共卫生项目的统筹衔接，切实降低结核病患者经济负担。利用药品价格谈判、药品集采等机制，引导抗结核药品价格回归合理水平。动态调整国家基本药物目录和基本医保目录，将符合条件的抗结核药品按程序纳入国家基本药物目录和基本医保支付范围。

在这项工作上，业内对医保政策有诸多期待。当前医保政策碎片化明显，各地差异较大，保障力度也有一定区别。张慧谈到了一些值得肯定的做法，例如，新疆从2018年起实现普通结核门诊100%报销、住院90%报销，耐药100%报销，“全部用医保支付解决了耐药结核病诊疗费用”。宁夏、大连等地，则提高了肺结核的报销比例。江苏则是为患者免费提供二线抗结核药品，直接解决了高昂的药费问题，让患者愿意接受治疗、完成疗程，结合其他政策，江苏将治疗成功率提高到了85%。

张慧说：“这是我们特别希望国家层面和其他省份，把这些政策和制度统筹起来，能够加速控制耐药结核病流行的举措。”

本文围绕结核病防治展开，指出中国在世界防治结核病日背景下，为实现“终结结核”目标采取了主动筛查扩面、控制耐药、提高报销率等新措施。主动筛查能更早发现患者，减少传播；控制耐药需新技术、新方案及政策支撑；提高报销率可减轻患者经济负担。同时，文中还提及了当前面临的问题及各地的成功经验，强调国家需统筹政策以加速控制耐药结核病流行。