在护理工作中,“三查七对”虽然是护理人员耳熟能详的制度,但在实际工作中却容易因为各种原因而执行不到位,通过列举几个因三查七对执行不力而产生不良结果的案例,来强调其重要性,并且探讨了差错产生的多方面原因,呼吁护理人员改善工作态度,做好三查七对工作。
对于护理出身的人员来说,“三查七对”简直是如雷贯耳。不管是正着背还是倒着背,都能准确无误。但这是不是就意味着在“三查七对”这件事上,就绝对不会出错了呢?当然不是。
咱们来看几个虽然结果还算幸运,但足以给大家敲响警钟的案例吧。目的就是希望大家能引以为戒,认真对待“三查七对”,增强自身的责任心,进而提高患者的安全意识。
案例一:
小张护士在处理医嘱为“5%葡萄糖250ml+注射用环磷腺苷葡胺60mg静脉输入”的时候,不小心把注射用环磷腺苷葡胺错拿成了注射用环磷腺苷。配制药液的小李也只是粗略看了一下,就进行了配制,然后就给病人输入到体内了。这可把护士和医生吓得不轻,胆战心惊地观察了一天,还好没有出现不良反应,这才松了一口气。他们内心肯定在想“吓死我了,再也不敢这么马虎了”。
案例三:
护士小张在发放口服药的时候,没有认真核对患者的姓名,结果发错了药,导致病人出现不良反应。医护人员立即给病人进行洗胃,幸运的是情况还不算太糟,不过病人家属可是非常不满的。
案例四:
孙护士在给病人换液体的时候,仅仅核对了床号,却没有核对姓名和药液名称。由于病人私自更换了床位,结果导致液体输错了。
以上这些事例都是因为“三查七对”执行不到位而出现的。其后果有多严重,想必大家心里都很清楚,难道一定要用生命作为代价才能引起我们足够的重视吗?
当然了,每一件不良事件都不是护理人员故意造成的。形成差错的原因是多方面的。事后也都进行了分析、讨论和上报。比如说,责任心不强、疏忽大意,药品放置位置不合理,药品外观相似度太大,给药环节流程不顺畅,不同层级护士能力水平差异较大,未建立完善的差错及上报流程等等。客观原因相对比较容易改善,但最应该改进的还是对待工作的态度。“查对制度”是护理工作中最简单的制度,而且是贯穿始终的。如果我们能把最基本、最简单的事情做好,就可以避免很多不良事件的发生。在改善客观因素的基础上,如果能端正工作态度,提高对待病人的安全意识,那就能做到尽善尽美了。但要是客观原因都改善了,却唯独忽略了最重要的工作态度,对病人安全意识的重视没有提高,那么危及病人生命安全的事情就会不断发生。
三查:操作前、操作中、操作后
七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间
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本文通过列举护理工作中因三查七对执行不到位而出现的不良事件案例,分析了差错产生的多种原因,包括客观原因和主观原因中的工作态度问题,强调了三查七对在护理工作中的重要性,呼吁护理人员要重视三查七对,端正工作态度,保障患者安全。
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