医保商保一站式结算，让医疗报销不再繁琐，医保商保数据共享，健康险迈向全流程健康管理

多地启动医保商保一站式结算试点的情况，分析了医保商保信息“破壁”的背景、现状及影响，探讨了健康险向全流程健康管理转变的趋势，同时指出数据共享带来的挑战。

在投保商业健康险的过程中，不少消费者都有过这样的经历：在医院看病，完成基本医保支付和自付部分后，还得收集各种各样的票据，再向保险公司提出理赔申请。然后，就是漫长的等待，要等审核通过了，才能完成商业保险的报销。整个流程不仅耗费大量的时间和精力，还得自己先垫付医疗费用，给消费者带来了诸多不便。

不过，当前多地已经启动了医保商保一站式结算试点工作。参保患者在定点医院结账时，就能够同步完成商业保险和医保的报销。3月24日，北京商报记者经过梳理发现，山东省、湖北省、上海市等地都已经开启了医保商保同步结算试点。那么，目前试点地区的运行效果究竟如何呢？医保商保数据共享加速“破壁”又会对商业保险产生怎样的影响呢？

商保医保信息加速“破壁”

在构建多层次医疗保障体系的进程中，基本医疗保险和商业健康险都各自发挥着至关重要的作用。

我国商业健康保险在2024年的保费收入达到了9774亿元，到2025年有望突破万亿大关。尽管商业健康险的保费收入呈现出良好的增长态势，但其整体赔付率还有待进一步提高，在居民医疗费用支出中的占比也比较有限。这背后的原因是多方面的，既有产品结构单一、逆选择风险高、骗保现象频发等因素，也在一定程度上受到缺乏医疗数据支撑的影响。

打破医保和商保之间的信息差，实现医保商保一站式同步结算，打通医保数据，这是保险行业期盼已久的事情。在今年全国两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳就建议，大力推广商业保险在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商业保险支付的感知度。

北京商报记者梳理发现，今年以来，医保商保信息加速“破壁”。山东省、湖北省、上海市等地纷纷开启了医保商保同步结算试点，多地还发布了医保商保一体化同步结算平台的“成绩单”。

数据显示，湖北孝感作为全国首个“双平台一通道”模式试点城市，已经实现了10家定点医院和药店的医保、商保同步结算。该平台运行稳定高效，对账率和正确率均达到了100%。山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受了医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及了511.22万参保人，累计报销金额达到了13.34亿元。

众托帮联合创始人兼总经理龙格在接受北京商报记者采访时分析，在传统模式下，患者需要先垫付全部医疗费用，然后再分别向医保和商保提交材料申请报销。而实现同步结算后，患者出院时就可以通过系统自动完成医保统筹、商保理赔及个人自付的“一站式”结算，无需再垫付大额费用，也不用多次往返保险公司。这在很大程度上让消费者免除了垫资压力和重复跑腿的麻烦。

健康险转向全流程健康管理

近年来，国家不断完善多层次医疗保障体系。2024年末，国家医保局官微发文表示，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。保险业新“国十条”也提到，要探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的信息交互。可以说，医保与商业保险的数据共享已经成为业内的共识。

对于医保商保同步结算，业内人士直言，过去，健康险发展的最大瓶颈并非产品设计，而是理赔交付环节。同步结算平台的出现，正好解决了这一最“痛”的环节，让健康险从“静态承诺”变成了“动态兑现”。从行业的角度来看，这不仅会极大地提升用户的黏性和满意度，还将进一步激发新兴健康险产品的爆发，像住院垫付、日额津贴、即时互助等新模式将迎来落地的机会。

龙格同样认为，医保商保同步结算通过技术赋能与制度协同，为商业保险公司开辟了数据驱动的创新空间。未来，健康险市场将朝着更普惠、更智能的方向演进。他预测，在服务供给方面，保险公司将从“事后理赔”转向“全流程健康管理”，例如结合医保数据提供慢病监测、预防性医疗服务。在产品供给方面，保险公司可以开发与医保目录深度绑定的“零免赔”“自动续保”产品，如“特药险”“护理险”等场景化险种。

值得注意的是，数据共享也对行业的技术和服务能力提出了更高的要求。龙格提示，数据安全与隐私保护仍将是行业可持续发展的核心挑战。

本文围绕医保商保一站式结算试点展开，介绍了该模式解决了传统报销流程繁琐、垫资压力大的问题。医保商保信息加速“破壁”，多地试点取得良好成效。同时，这一模式促使健康险向全流程健康管理转变，但也带来了数据安全与隐私保护等挑战。