聚焦商业健康险：正确认知补充作用，提升支付占比

本文围绕商业健康险的发展展开，中国太平洋人寿原董事长徐敬惠在商保药械目录与惠民保可持续发展论坛上发表了对商业健康险发展的观点。他指出基本医保与商业保险存在概念和目录混淆问题，提出社商分工应准确定位、明晰边界，还分享了对商业健康险发展的三点思考，包括正确理解补充作用、应对新形势新任务以及强调基本医保和商业保险政策协同的重要性等内容。

记者 姜鑫 3月18日，在商保药械目录与惠民保可持续发展论坛上，中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络（ISE）发起人徐敬惠，在探讨商业健康险发展问题时严肃地指出：“基本医保和商业保险存在概念混淆、目录混同的情况，这必将使得公众对参保后赔付责任和支付范围的认知陷入混乱，同时也会抑制商业保险的参保意愿。”

在徐敬惠的深入分析中，我们可以了解到，基本医保与商业保险在筹资逻辑、支付逻辑以及资金应用逻辑这些核心方面存在着本质上的差异。基于此，他建议社商分工需要有精准的定位，明确两者之间的边界，严格遵循“社归社、商归商”的原则。通过政策上的有效衔接，提升商业保险的筹资能力，进而协同构建多层次保障体系。

有着多年保险行业从业经验的徐敬惠，就商业健康险的发展提出了三点重要思考。

首先，徐敬惠强调要正确理解商业保险的补充作用。他认为，我国健康险的发展已经取得了显著的进步，在多层次医疗保障体系中扮演着重要的角色。然而，这个重要作用不能简单地等同于补充作用。商业健康险并非只有在参加基本医保之后才能获得的保障，它具备覆盖整个社会甚至全部人群的潜力。

徐敬惠的第二个思考聚焦于商业健康险发展面临的新形势和新任务。随着经济社会的持续发展以及居民健康意识的不断提升，人民群众对于优质医疗资源和创新药械的需求呈现出持续增长的态势。同时，随着老龄化程度的不断加深，人们对养老和健康问题的关注程度超过了以往任何时期。我国社会保障体系保基本、广覆盖的定位以及尽力而为的基调，对构建多层次医疗保障体系提出了全新的要求。社会各方都对进一步发挥商业保险的作用寄予了更高的期望，商业保险也将成为创新药械多元支付的重要力量。

商业保险支付的背后依托的是各种各样的保险产品。通过产品进行筹资是商业健康险首先需要突破的瓶颈。这就需要建立专业、可靠且低成本的销售渠道，制定商业保险产品保障责任范围的可赔付清单，与基本医保实现数据的打通，并且需要监管规则的配套以及政策支持的到位。

徐敬惠表示，目前，除了基本医保之外，我国已经形成了以商业健康险为主的多元支付机制，该机制能够有效降低个人支付比例。其中涵盖了惠民保产品、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体保险、特药保险、重疾保险等多种保险产品。不过，目前商业健康险在整个创新药械支付中所占的比例仅为7.7%，这一比例亟待提升。在2024年，整个创新药械的市场规模达到了1620亿元，其中商业保险支付了124亿元，惠民保支付了18亿元。惠民保虽然让创新药械更加容易获取，但它仅仅是其中一个渠道，真正发挥重要作用的还是其他商业健康险产品。

徐敬惠的第三个思考着重强调了基本医保和商业保险政策协同的重要性。他认为，商业健康险的发展一方面要遵循保险的基本规律，坚守市场化原则；另一方面，必须建立起商业保险与基本医保的良性互动机制。基本医保和商业保险存在很大的差别，双方在筹资逻辑、支付逻辑和资金应用逻辑上有着本质的不同。简单来说，基本医保强调社会共济和政府兜底，通过强制筹资的方式实现全民覆盖；而商业保险则依赖市场机制和个体责任，通过自愿缴费来实现风险转移。基本医保是国家的治理工具，通过强制性、再分配和财政兜底，能够实现社会的安全网功能；商业保险是市场的金融工具，通过风险定价和资本增值，满足个性化的保障需求。两者相互补充，可以构成多层次社会保障体系。

徐敬惠进一步指出，在这样的前提下，再来探讨创新药械目录，我们可以得出结论：基本医保的目录与商业健康险药品目录有着截然不同的定位和作用。基本医保目录以保基本为核心，由政府主管部门制定，覆盖范围有限，并且纳入创新药需要经过漫长的谈判过程。商业健康险药品目录则是由保险行业协会组织保险公司、药企和第三方专业机构协商制定的，是一整套全覆盖、多层次、能够满足各类商业健康险不同保险责任的药品、器械、耗材和服务的可赔付清单。

在徐敬惠看来，基本医保和商业保险明确定位、划清边界，是为了实现更好的政策协同效果。如果出现概念混淆、目录混同的情况，必然会导致公众对参保后赔付责任和支付范围的认知产生混乱，进而抑制参保意愿。政策协同有助于解决商业保险在筹资端面临的瓶颈问题。在与产品研发和定价及理赔有关的数据共享、系统对接、药械进入公立医院、处方流转、DRG（疾病诊断相关分组）政策豁免等方面，都是政策协同的重点方向。

此外，徐敬惠还提到，在筹资方面，还需要进一步加强对购买商业医疗险的政策支持，例如将商业健康险保费纳入个税抵扣、允许医保个账一键投保等。

本文围绕徐敬惠对商业健康险发展的观点展开，指出基本医保与商业保险存在概念和目录混淆问题，强调社商分工要明确边界。徐敬惠提出对商业健康险发展的三点思考，包括正确理解补充作用、应对新形势新任务以及注重政策协同等，并建议加强筹资方面的政策支持，以推动商业健康险更好地发展，构建多层次保障体系。