Lancet研究：TAVR治疗重度AS患者多项指标变化

一项发表于Lancet的前瞻性研究，该研究系统评估了接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的心输出量、脑血流量（CBF）、白质高信号（WMH）和认知功能的变化情况，并且对研究结果、结论等进行了详细的阐述与分析。

近期，在著名的医学期刊《Lancet》上发表了一项极具前瞻性的研究。该研究全面且系统地评估了那些接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者身上所发生的一系列变化，这些变化涵盖了心输出量、脑血流量（CBF）、白质高信号（WMH）以及认知功能等多个重要方面。

研究结果表明

在接受TAVR治疗的148例重度AS患者（平均年龄80.5±5.7岁，其中女性占比43%）中，术后3个月的时候出现了一些明显的变化。患者的平均心输出量从之前的5.9±1.4 L/min上升到了6.3±1.4 L/min，平均差异为0.37，95%置信区间（CI）在0.12 - 0.62之间，P值等于0.004。与此同时，脑血流量（CBF）也有所上升，从52.2±14.5 mL/100g/min上升至55.9±17.7 mL/100g/min，平均差异为3.8，95%CI在1.15 - 6.36之间，P = 0.005。总体的认知功能（以ΔZ评分衡量）同样有上升的趋势，从0.02±0.52上升到了0.15±0.49，平均差异为0.13，95%CI在0.06 - 0.20之间，P值小于0.001。而且，那些基线认知功能最差的患者，他们的认知功能提升最为显著。然而，值得注意的是，在心输出量、CBF和认知功能的变化之间并没有发现存在关联。此外，在认知能力下降的患者（占比22%）中，其白质高信号量要高于认知能力稳定或者有所改善的患者（占比78%），具体数值为1.26±2.96 mL对比0.29±0.45 mL和0.31±0.91 mL，P值为0.06。

图1. 研究结果

研究得出的结论为

对于那些接受TAVR治疗的严重症状性AS患者而言，在术后的三个月里，他们的心输出量、CBF以及总体的认知功能都得到了一定程度的改善。

深入探讨

这项前瞻性的CAPITA研究发现，148例AS患者在接受TAVR治疗后的3个月时，脑血流量和总体认知功能都有所增加。从患者个体的情况来看，在随访期间，有46%的患者认知功能保持稳定，32%的患者认知功能得到了改善，而22%的患者认知功能出现了下降。正如前面提到的，基线认知功能最差的患者认知改善最为明显。并且心输出量、CBF和认知功能的变化之间不存在关联。在认知能力下降的患者中，TAVR治疗后他们具有更多的白质高信号。这是首次针对TAVR患者CBF进行的大规模研究。

大脑接受的心输出量大约占总量的12 - 15%，心输出量下降对CBF的影响相较于对外周血流量的影响要小很多。这是因为存在自动调节机制，当急性心输出量下降30%时，CBF仅下降10%。重度AS会对这种自动调节机制产生负面影响，不过TAVR可以使其恢复。血管反应性能够调节血管直径来应对血管活性刺激，其中主要的刺激因素是动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）。重度AS患者由于呼吸困难会出现低碳酸血症和高氧状态，这会诱导血管收缩，而通过TAVR缓解AS后可能会使PaCO₂恢复正常，从而改善CBF。另外，内皮功能障碍在AS的病理生理学中起着关键作用，内皮细胞还能调节血管平滑肌的张力。TAVR治疗后内皮功能可以得到改善，TAVR后脑血管系统内皮功能的改善或许会增加CBF。

本研究最初假设TAVR治疗后受损心输出量的恢复会促使CBF得到改善，但实际情况是心输出量的改善与CBF之间并没有明确的关联。除了自动调节机制之外，TAVR治疗后患者运动能力的提高、生活质量的提升以及其他生活方式因素的改变都有可能促使CBF升高。CAPITA是首个评估TAVR术后早期新发白质高信号的大规模研究，在TAVR术后3个月，有1/10的患者白质高信号体积增加超过1mL，由于新发白质高信号具有慢性的特点，可能会对患者的长期认知功能产生负面的影响。此外，TAVR治疗后的急性血流动力学变化可能会通过快速起搏期间的脑低灌注诱导白质高信号。

本研究结果还显示，CBF的变化和认知功能之间不存在关联。TAVR治疗后的认知改善可能是多因素共同作用的结果，这是生活质量总体改善的体现，包括更积极的生活方式和更多的社交互动、由于AS缓解而提升的运动能力、没有新的术后脑梗死发生以及部分CBF的改善等因素。这项研究表明，TAVR对于大多数患者的认知功能来说是安全的，TAVR或许会减缓那些已经存在认知障碍患者的认知能力下降速度。不过，有1/5的患者认知能力下降，这些患者在3个月时具有更多的新发白质高信号。以往已经有足够的证据表明，白质高信号和认知功能障碍之间存在关联，在计划进行TAVR的重度AS患者中，白质高信号体积的增加与基线认知功能受损有关，而且基线白质高信号已经被确定为术后无症状性脑梗死的预测因素。综上所述，白质高信号对认知功能的潜在危害可能比之前所假设的更大，后续还需要进行大规模的长期临床研究来进一步评估。

本文总结了一项发表于《Lancet》的研究，该研究对接受TAVR治疗的重度AS患者进行评估。研究发现术后3个月患者心输出量、CBF和总体认知功能改善，基线认知差的患者认知改善明显，心输出量、CBF和认知功能变化无关联，认知下降患者TAVR后白质高信号更多，表明白质高信号对认知功能潜在危害可能更大，还需更多研究。